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兒童心臟基金會會員將可定期收到本會刊物、參加各項會員活動、進一步與其他病童家屬交流及分享,免入會費。
所有申請須經本會的執行委員會批核。
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姓名 (英)
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性別
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男
女
出生日期
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請於下列方格內選擇合適的答案
心臟病類名稱
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是否要接受手術/介入性導管治療?
*
是
否
是否需要定時服藥?
*
是
否
醫生是否贊同參與學校的體育活動?
*
是
否
是否適合戶外活動?
*
是
否
有否其他長期病患*
*
是
否
如上題有,請列出
有否其他健康問題,如:發展遲緩、腦癇症.
*
是
否
如上題有,請列出
是否有食物敏感?
*
是
否
如上題有,請列出
直系家屬資料一(主要聯絡人)
姓名(中)
*
姓名(英)
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性別
*
男
女
出生日期
*
聯絡電話
*
電郵
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住址
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與心臟病患者的關係:
*
家長
兄弟姊妹
照顧者
直系家屬資料二
姓名(中)
姓名(英)
性別
男
女
出生日期
與心臟病患者的關係:
家長
兄弟姊妹
照顧者
直系家屬資料三
姓名(中)
姓名(英)
性別
男
女
出生日期
與心臟病患者的關係
家長
兄弟姊妹
照顧者
直系家屬資料四
姓名(中)
姓名(英)
性別
男
女
出生日期
與心臟病患者的關係
家長
兄弟姊妹
照顧者
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本人希望收到電子版的會訊,無需郵寄印刷版予本人
本人希望收到郵寄印刷版的會訊
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